概述

• 疾病定义：起源于真皮/深部皮下组织的低度恶性软组织肿瘤，局部侵袭性强、术后复发率高、临床误诊率高
• 共识修订背景：原2020版共识无法适配分子病理研究进展、新型治疗手段应用及MDT模式优化后的临床需求，修订后旨在规范诊疗流程、提高早期诊断率、优化治疗方案、降低复发风险、改善患者预后
• 疾病归属：2023年纳入国家《第二批罕见病目录》

流行病学

• 全球发病情况
  • 占全部恶性肿瘤不足0.1%，占软组织肉瘤1.0%~2.0%，为最常见原发性皮肤肉瘤之一
  • 国外年发病率约4.1/百万~6.25/百万，黑人发病率高于白人
  • 典型发病年龄2545岁，平均4043岁，先天性DFSP约占6%，多于出生或生后1年内出现
• 中国发病情况
  • 城市人群年发病率为3.53~3.67/百万，低于多数发达国家，2014-2016年发病率稳定
  • 男性发病率高于女性，20~39岁为首个发病高峰，60岁以上发病率最高
  • 缺乏全国性全人群长期发病率数据，临床应用需结合地区诊疗实际参考

病因及高发部位

• 相关发病线索
  • 无明确证据证明外伤、瘢痕、医源性操作与发病存在因果关系
  • 10%~20%患者可追溯局部外伤、手术/烧伤瘢痕、疫苗接种、注射、文身、放射性皮炎、慢性炎症等病史，潜伏期可从数月至数十年
  • 提示：长期不愈合、持续增大的"瘢痕疙瘩样"皮损，尤其位于既往创伤/操作部位者，需尽早活检排查
• 高发部位：躯干最常见（42.0%~52.7%），其次为下肢（12.3%~25.4%）、头颈部（10.6%~17.5%）、上肢（6.8%~12.7%），远端及肢端受累极少

诊断

临床表现

• 典型表现：皮下缓慢生长的无痛质硬结节，蓝紫色/棕褐色，与周围组织分界不清、不易推动，大小从数厘米至数十厘米不等
• 进展期表现：可进入加速生长期，呈伪足样浸润皮下组织、肌肉甚至骨骼，病灶表面破溃，可出现局部压迫症状
• 特殊亚型表现：萎缩型DFSP呈萎缩样/凹陷性斑块，棕褐色/红偏黑紫色，无特异性表现易误诊
• 预后特点：术后复发率高，极少发生区域淋巴结及远处转移，整体预后较好；若肿块生长迅速需警惕肉瘤样改变

超声学诊断

• 基础超声表现
  • 采用18MHz以上高频线阵探头，病灶位于真皮及皮下软组织，呈均匀/不均匀低回声，沿皮肤平面横向生长，形态多样，边界可清或模糊，侵犯脂肪时可见低回声指突嵌入高回声脂肪，内部常见"高—低"回声相间条带，后方回声增强或无变化
  • 彩色多普勒示内部及周边丰富血流，呈树枝状/网状分布，部分仅边缘血流活跃，血流阻力指数较低
• 声像图分型
  • 1型（修长椭圆型）：轻度浸润皮下，无指突，后方回声稍增强
  • 2型（指突型）：向深部伸出指突，周边无高回声，伴后方增强
  • 3型（水母型）：指突周围出现高回声环，为典型表现
  • 4型（混合型）：高低回声混杂，无明显指突
• 鉴别价值
  • 与良性肿瘤相比：血流更丰富，具有指突等侵袭性特征
  • 与高恶性度肉瘤相比：边界相对清晰，血流阻力较低，坏死较少
  • 与血管源性肿瘤相比：以实质成分为主，血流分布更规则
• 特殊超声技术应用
  • 超声造影：原发性DFSP表现为动脉期快速均匀高增强，晚期缓慢消退，造影后病灶边界更清晰；复发性DFSP呈不均匀强化，峰值和斜率更高；瘢痕呈均匀等位增强或不增强
  • 剪切波弹性成像：DFSP质地软于增生瘢痕
  • 三维超声：可判断指突状低回声范围，术前评估可明确病灶实际大小，降低复发风险

影像学诊断

• MRI检查
  • 优势：软组织分辨率高，可清晰显示肿瘤大小、浸润范围及与周围组织关系，可见皮肤尾征、筋膜尾征
  • 序列表现：T1WI呈等/轻度高信号，较大肿瘤可出现混杂信号伴瘤内出血、黏液变、坏死；T2WI多为高/等信号，低信号提示纤维组织来源；STIR序列呈高信号；DWI呈等/高信号；增强扫描多呈不均匀明显强化，ADC值偏低
• CT检查
  • 平扫表现：密度与肌肉相当或稍低，无钙化灶，增强呈不均匀中等强化，可见多结节征、悬吊征（特异性征象）
  • 应用价值：可评估肺部转移情况，多平面重建及三维可视化重建可辅助手术规划；需皮瓣修复者术前行CTA评估血管情况
• PET-CT/MRI：可评估复发及远处转移，发现微小病灶，SUV值显著升高提示肿瘤分化为高级别纤维肉瘤
• 术后应用：CT、MRI可用于预后、疗效评价，辅助调整治疗方案

病理学及分子诊断

• 大体与组织病理
  • 大体表现：多为结节/斑块，复发者常为多发病灶，与周围组织界限不清，常浸润深部脂肪，切面灰白色、质韧，偶见胶状区域
  • 组织学亚型
    • 经典型：占80%~91%，梭形细胞单一，席纹状排列，浸润皮下脂肪呈蜂窝状外观
    • 色素型、黏液型：黏液型伴>50%结节状黏液样间质，需与其他黏液样间叶肿瘤鉴别
    • 萎缩型/斑块样型：临床表现为扁平/斑块样生长，肿瘤细胞可呈平行束状排列，需与神经纤维瘤等鉴别
    • 纤维肉瘤样型（FS-DFSP）：占10%~15%，细胞异型性及增殖活性增加，侵袭性、转移潜能更高，需与其他梭形细胞肉瘤鉴别
• 免疫组化与分子检测
  • 免疫组化：92%~100%病例弥漫表达CD34，约50%FS-DFSP失去CD34表达；不表达结蛋白、S100、细胞角蛋白；必要时加做pan-TRK、ALK排除其他CD34阳性梭形细胞肿瘤
  • 分子检测：95%以上病例存在COL1A1-PDGFB融合基因，可通过RT-PCR或FISH检测；约4%患者存在PDFGD重排，双探针FISH阴性者可行高通量测序明确诊断，为个体化治疗提供依据

治疗

• 外科治疗
  • 总则
    • 任何分期DFSP均首选外科手术，术前综合评估病灶情况、患者全身状态及意愿，力求一次性完整切除肿瘤
    • 无需常规预防性区域淋巴结清扫，术前超声提示淋巴结肿大者先行病理检查，阳性者行清扫术
    • 常用术式包括局部扩大切除（WLE）、Mohs显微描记手术（MMS），优先推荐改良慢MMS，可联合WLE使用
    • 慢MMS操作：术前影像学评估肿瘤范围，距瘤体边缘1cm切除，创面暂不缝合，待石蜡病理确认切缘阴性后再行修复，若切缘阳性继续扩大切除
  • 不同部位DFSP诊疗要点
    • 头面部
      • 易侵犯深筋膜、骨膜及重要器官，手术及修复难度大，首选慢MMS
      • 颊部、唇部瘤体常贯穿全层，不建议保留黏膜层；不建议切除骨组织，仅去除受累骨膜
      • 累及重要器官者可先予靶向药物缩瘤后再手术
    • 躯干部未侵犯肌肉全层
      • 瘤体不易侵袭深层组织，首选慢MMS，无法开展者行WLE，扩大切除至少3cm，深度达深筋膜
      • 无需全部切除肌肉，可根据术前影像部分切除受累肌肉
    • 躯干部侵犯肌肉全层（以腹壁为例）
      • 术前完善评估，行多学科MDT讨论制定个体化方案
      • 根据腹壁缺损程度选择修补及修复方式，必要时分步处理创面
      • 术后监测切口感染、腹壁疝、肠管损伤、补片相关并发症、皮瓣血管危象等，及时处理
    • 四肢
      • 易侵犯深筋膜、骨膜及重要神经、血管、肌腱，首选MMS，皮下脂肪多者选慢MMS，下肢脂肪肥厚者可选择WLE
      • 术中精细操作保护重要结构，尽可能保留肢体功能
• 靶向治疗
  • 常用药物：一线为甲磺酸伊马替尼（IM），耐药者可选用舒尼替尼、帕唑帕尼
  • 适应证：肿瘤过大/浸润过深难以切除、转移性肿瘤、特殊部位切除严重影响生活质量、新辅助治疗
  • 用药监测：治疗第1个月每周查血常规，第2个月每2周1次，之后每2~3个月1次，根据中性粒细胞、血小板计数调整用药剂量
  • 注意事项：即使治疗有效也推荐尽早手术切除病灶，确认治疗效果，降低复发风险
• 放射治疗
  • 适应证：无法切除病灶、术后切缘残留、WLE切缘距肿瘤<2cm、多发病变、肿瘤>5cm、多次复发、肉瘤样变、额外手术会导致毁容或功能障碍
  • 治疗方案：照射范围包括瘤体及边缘35cm，头颈部适当外放，每周5次，每次2Gy，总剂量6570Gy；头颈部术前放疗50Gy，术后放疗60~66Gy
  • 注意事项：Mohs切缘阴性者不推荐常规放疗，减少不良反应
• 治疗方案选择
  • 局部原发Ⅰ/Ⅱ期、复发Ⅰ/ⅡA期：单纯Mohs切除，切缘阴性直接随访；高复发/转移风险亚型术后予至少3个月靶向治疗
  • 切缘阳性且进一步切除会严重影响功能者，术后1周内放疗
  • 局部原发Ⅲ/Ⅳ期、复发ⅡB/Ⅲ/Ⅳ期：切缘阴性者予6~9个月靶向治疗；切缘阳性者术后1周内放疗，同时予至少12个月靶向治疗
  • 不耐受手术或手术风险高者：先予3~6个月靶向治疗，缩瘤后评估手术可行性

随访

• 随访频率
  • 前5年每6个月复查1次，5年后每年复查1次；FS-DFSP、转移/复发性肿瘤适当增加随访频率
• 随访内容
  • 评估瘢痕恢复情况、肿瘤复发及转移情况，可疑病灶及时活检
  • 前5年每年至少行1次局部MRI及前哨淋巴结超声检查，有条件者可行术区增强超声鉴别复发与瘢痕
  • 早期干预瘢痕，可选用药物注射、外用制剂、物理治疗等方式
  • 关注患者心理状态，建立健康档案